Inschrijven

 

Geachte (nieuwe) patiënt,
Welkom bij huisartsenpraktijk ‘Panta Rhei’. Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn vragen wij uw aandacht voor het volgende.
U kunt zich als patiënt in onze praktijk laten inschrijven indien u woonachtig bent in één van de wijken met de volgende postcodes: 4811,4812,4813,4814,4815,4819,4836,4837,4838 en 4839.

Patiëntgegevens
Wilt u zo vriendelijk zijn om het inschrijfformulier volledig in te vullen, zodat wij de juiste gegevens van u in ons bestand hebben. Wij hebben deze gegevens nodig om een goede inschatting te kunnen maken van uw eventuele gezondheidsrisico’s in de toekomst. Uiteraard zullen deze gegevens ook vertrouwelijk behandeld worden net als uw andere medische gegevens.
U kunt dit formulier uitprinten en opsturen naar Huisartsenpraktijk ‘Panta Rhei’. Ook kunt u hieronder het formulier on-line invullen en versturen.

Vergeet u ook niet toestemming te geven voor het LSP (elektronisch beschikbaar stellen van uw medische gegevens).

 

Praktijkregels
De praktijkregels van Huisartsenpraktijk ‘Panta Rhei’ vindt u in de praktijkfolder (af te halen aan de balie).

Ook kunt u de praktijkfolder hier downloaden.

Persoonsgegevens

Geslacht *

Burgelijke staat *

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-nummer

Kopie verzekeringsgegevens (pasje)

Legitimatie

Soort legitimatie

Kopie identiteitsbewijs

Gegevens vorige huisarts / huisarts op uw andere woonadres

Gegevens vorige apotheek / apotheek op uw andere woonadres

Gegevens nieuwe / huidige apotheek

Medische gegevens

Heeft u een chronische ziekte?

Bent u ooit geopereerd?

Gebruikt u medicijnen?

Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen?

Rookt u?

Gebruikt u drugs?

Drinkt u alcohol?

Wat is de reden dat u een nieuwe huisarts zoekt?

Toestemming voor uitwisselen patiëntgegevens *

Geeft u toestemming aan uw huisarts om uw medische gegevens beschikbaar te stellen aan de voor u relevante behandelaars/zorgverleners?

HZG Breda